Sote-uudistuksen loppusuora on pitkä

Sote-uudistuksen valmistelu on edennyt loppusuoralle. Syyskuussa 2016 tuli lausuntokierrokselle 28 lakiehdotuksen paketti, joka koskee lähinnä maakuntavaaleja, tuotannon järjestämistä ja rahoittamista maakuntatasolla, verotusta sekä kuntien uuden tilanteen järjestämistä. Valinnanvapauteen ja monikanavaisen rahoitusmallin uudistamiseen liittyvät lakiehdotukset tulevat lausunnolle loppuvuoden aikana, jolloin uudistuksen loputkin yksityiskohdat täsmentyvät. Poliittisen kompromissin tuloksena on syntynyt rakenteeltaan monimutkainen ja tehtäviltään paisunut maakuntamalli ja periaatepäätös pitkälle menevästä asiakkaiden valinnanvapaudesta. Tämän myötä myös suuri osa nykyisestä julkisesta sote-palvelujen tuotannosta ryhtyy kilpailemaan asiakkaista.

Valtio ottaa kontrolliinsa sekä kokonaismenot että niiden rahoituksen

Palvelujen nykyisestä menoperusteisesta rahoituksesta siirrytään lakiehdotusten mukaan vuosien 2019–2023 välisenä aikana maakuntien tarveperusteiseen (mm. väestömäärä, ikärakenne, sairastavuus) rahoitukseen. Rahoituksen kokonaismäärää tarkistetaan vuosittain uuden maakuntaindeksin muutoksella, joka perustuu painotettuihin ansiotason, hintojen ja sosiaaliturvamaksujen muutoksiin. Tähän lisätään aluksi 1 prosenttiyksikkö ja vuodesta 2022 alkaen 0,5 prosenttiyksikköä. Säännöstä voidaan joustaa, jos se on peruspalvelujen saatavuuden kannalta välttämätöntä. Menorajoitteen tiukkuutta kuvaa se, että indeksisäännön noudattamisella on tarkoitus saada lähes koko 3 miljardin laskennallinen säästötavoite toteutettua.

Valtiovarainministeriön halu kontrolloida menoja näyttäytyy esityksissä muutenkin vahvana. Valtio vastaa täysin maakuntien verorahoituksesta ja on muokkaamassa ansiotuloverotuksen asteikkoja sen mukaiseksi. Erillinen sote-vero olisi ollut läpinäkyvämpi ja helpottanut mahdollista tulevaa siirtymää osittaiseen maakuntaverorahoitukseen. Esitetty veroratkaisu johtaa maakuntien kannusteeseen maksimoida valtiolta saadut veroeurot. Maakunta saa käyttää nämä tulonsa periaatteessa omien päätöstensä mukaan, mutta käytännön liikkumavara jää vähäiseksi ainakin alkuvaiheessa, kun tuloilla on rahoitettava kunnilta peritty palvelurakenne ja työntekijät.

Kunnallisveroasteita alennetaan 12,3 prosenttiyksiköllä ja kuntien veroprosenttien nousua rajataan väliaikaisesti kokonaisveroasteen nousun estämiseksi. Tehottomasti sosiaali- ja terveydenhuoltonsa järjestäneet ja tuottaneet kunnat, joilla on korkea veroprosentti, saavat pitää suuremman osan verotuotoistaan kuin alhaisen veroprosentin kunnat.

Poliittiset ja perustuslailliset riskit

Hallitus haluaa kuitenkin jättää takaoven auki maakuntaveron käyttöönotolle, kun se siirtää lopullisen päätöksen verorahoituksesta seuraavalle vaalikaudelle. Samalla se ottaa riskin siitä, että uudistuksen rahoituspaketti avataan laajemmaltikin. Sote-uudistuksen toimeenpanon sinänsä välttämätön pitkä horisontti tuo yleisemminkin mukaan poliittisen riskin eri ratkaisujen peruuttamisesta vaalien jälkeen. Näitä oppositio on jo nyt luvannut.

Maakuntaveron käyttö sote-budjettien tasapainottamiseen antaisi perustuslakivaliokunnan kaipaamaa itsemääräämisoikeutta maakunnille ja keventäisi painetta valtiontaloutta kohtaan. Samalla se toimisi puskurina säästöpäätöksiin liittyviä poliittisia riskejä vastaan. Maakuntien rahoituksen paineventtiiliksi ehdotetaan nyt ensisijaisesti lyhytaikaisten lainojen tai valtiontakausten mahdollisuutta. Jos nämä eivät riitä, myös lisätty valtionapu olisi mahdollinen, mutta silloin käynnistettäisiin arviointimenettely maakunnan kyvystä selvitä tehtävistään ja mahdollisesta liitoksesta.

Maakunnilla, joille siirtymä tarveperusteiseen rahoitukseen aiheuttaa suurimmat säästöpaineet lienee taipumus käyttää velkaantumisvara etupainotteisesti siitä huolimatta, ettei velka ole tarkoitettu rakenteellisten ongelmien hoitoon. THL:n mukaan historiatietojen perusteella on mahdollista, että lähes kaikki maakunnat joutuvat arviointimenettelyn piiriin (THL:n arviointiryhmä, 2016). Silloin menettely menettäisi ennaltaehkäisevän tarkoituksensa.

Veroratkaisun lisäksi toinen moraalikatoa mahdollisesti aiheuttava tekijä on maakuntien toimiminen samaan aikaan järjestäjänä ja tuottajana. Maakunnan palvelulaitokseen ja sen sote-yhtiöihin ehdotetaan ammattilaisista koostuvaa johtajaa ja hallitusta. Tämä raja-aita, samoin kuin valtion täyteen rahoitukseen perustuva vallankäyttö voivat joutua haastetuksi, kun tulkitaan, mitä perustuslaki sanoo itsehallinnosta.

Mistä kustannussäästöt syntyvät?

Tiukka rahoitusraami edellyttää kustannussäästöjä, mutta siitä, miten ne tulevat käytännössä toteutumaan, tiedetään vähän. Vaikutusarvioiden mukaan säästöpotentiaalia kertyy muun muassa siirtymällä laitospalveluista avopalveluihin, parantamalla tuottavuutta ja kustannusvaikuttavuutta ja vähentämällä resurssitarvetta digitalisaation ja sähköisten palvelujen avulla (Vaikutusarviointimuistiot, 2016). Arviot myös korostavat sitä, että lakiehdotusten tässä vaiheessa puhutaan vain potentiaalista.

Valtion maakunnille ohjaamaan rahoitukseen kaavailtu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannusteosa on marginaalisen pieni ja osittain ristiriidassa sen kanssa, että iso osa muusta rahoituksesta perustuu sairastavuuteen. Maakuntien tuottajille maksamien korvausten perusteet täsmentyvät syksyn aikana. Toimivien ohjaus- ja kannustejärjestelmien tiedetään olevan avainasemassa säästöjen syntymisen kannalta. Toisaalta niiden tekeminen ei ole yksinkertaista (Kauhanen ym., 2016).

Jos tuottajille maksetaan palveluista samoilla periaatteilla asiakaskunnan suuruuden ja laskennallisten tarpeiden mukaan kuin maakunnille, vastuu sekä palvelujen saatavuudesta, että rahoituksen riittävyydestä siirtyy tuottajille. Silloin on vaikea välttyä tilanteelta, jossa heikoimman tuottavuuden omaavat palveluntuottajat joutuvat budjettisyistä rajoittamaan palvelujen tarjoamista esimerkiksi jonotuksen kautta. Vapaa valinta vie pitkäjonoiselta tuottajalta asiakkaat heti, kun vaihtaminen on sääntöjen mukaan mahdollista.

Potentiaalisten säästöjen lisäksi on otettava huomioon potentiaaliset kustannusten lisäykset. Valinnanvapaus tuo mukanaan siirtymää yksityisesti rahoitetusta tuotannosta julkisesti rahoitettuun.

Syntyykö kilpailua?

Hallituksen huolena on ollut myös pienten palvelutuottajien asema. Ratkaisuksi ehdotetaan, että valinnanvapautta on mahdollista toteuttaa useammalla välineellä. Osa yksityisestä tuotannosta kilpailisi laajan valinnanvapauden markkinoilla suoraan asiakkaista ja osa maakunnan palvelulaitoksen ostopalveluista joko suorien hankintojen kautta tai niin, että palvelulaitokset tarjoavat asiakkaille palvelusetelin tai henkilökohtaisen budjetin. Tässä vaiheessa lakivalmistelua on kuitenkin vaikea sanoa millaisin ehdoin tuottajat joutuvat tekemään valintoja markkinoille tulosta ja siellä pysymisestä. Niukka palvelujen rahoitusraami tarkoittanee sitä, että harvaan asutuilla alueilla kilpailua ei juuri ole.

Osa julkisen sektorin tuotannosta ei tule menestymään nykyisillä toimintatavoilla kilpailussa asiakkaista eikä pysty tuottamaan laadukkaita palveluja riittävän halvalla. Kun muutosprosessit ovat hitaita, kilpailukyvyn parantamiseen olisi ryhdyttävä heti. Keskeisinä osina ovat johtamiskoulutus ja ohjaus- ja kannustejärjestelmien luominen. Toisaalta osalla yksityisestä palvelutuotannosta ei ole kokemusta moniongelmaisten asiakkaiden kohtaamisesta.

Potentiaalinen lisäongelma on julkisen tuotannon palkkojen ja muiden työehtojen harmonisoituminen kustannuksia lisäävään suuntaan. Laskelmien mukaan tehtäväryhmittäisten palkkojen harmonisoituminen sen mukaan, että kaikki saisivat saman kuin yhdeksännen desiilin rajalla olevat (tätä korkeampaa palkkaa saa nyt 10 %), kasvattaisi työvoimakustannuksia 6,3 prosenttia (Vaikutusarviointimuistiot, 2016). Tämä olisi ristiriidassa paitsi maakunnille asetetun menorajoitteen niin myös maakuntien sote-yhtiöiden kilpailukyvyn kanssa.

Entä tuotannon integraatio?

Hallitus tavoittelee laajaa asiakaskeskeistä palveluintegraatiota järjestämisen, rahoituksen, tiedon, palveluketjujen ja tuotannollisen integraation keinoin hyödyntämällä verkostomaista rakennetta ja toimintatapaa. Tuotannollinen integraatio perustuu toimijoiden yhteistyöhön. Keskeinen kysymys on, millä tavoin integraatiosta vastuussa oleva maakunta saa keskenään kilpailevat julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin toimijat kannustettua ja ohjattua yhteistyöhön ja toiminnan koordinaatioon. Tähän liittyy myös se, miten saadaan rajattua perusterveydenhuollossa syntyvien erikoissairaanhoidon lähetteiden määrää.

On lisäksi olemassa riski siitä, että valinnanvapauden myötä peruspalvelujen tuottajien horisontti asiakkaiden hyvinvoinnin edistämisestä lyhenee, jolloin ennaltaehkäisy, komplikaatioiden välttäminen ja kuntoutus jäävät vähemmälle. Koko hoitoepisodin tarvepainotettu hinnoittelu ehkäisisi lyhytnäköisyyttä.

Toteutuvatko uudistuksen tavoitteet?

Uudistuksella tavoitellaan yhtä aikaa terveys- ja hyvinvointierojen vähenemistä, saatavuuden ja laadun paranemista ja kustannussäästöjä. Kustannusten hillinnän ja veroratkaisujen osalta raamit on nyt asetettu valtion keskeisen roolin kautta. Saatavuuden ja laadun yhdenvertaisuus tulee todennäköisesti lisääntymään, mutta tiukka kustannusnormi saattaa rajata ne odotettua heikommalle tasolle. Säästöjen syntymiselle välttämättömistä toimivista ohjaus- ja kannustejärjestelmistä ei ole vielä tietoa. Uudistuksen vaikutukset terveys- ja hyvinvointierojen vähenemiseen riippuvat pääosin siitä, kuinka hyvin integraatio toimii palvelujen suurkuluttajien osalta. Tavoitteiden saavuttaminen on toki ehdollista myös sille, tulevatko valmisteilla olevat valinnanvapauteen ja monikanavaisen rahoitusmallin uudistamiseen liittyvät ehdotukset tai perustuslakivaliokunta aiheuttamaan yllätyksiä. Sote-uudistuksen loppusuora on pitkä.

Kirjallisuus

Hallituksen esityksen korjatut lakiluonnokset 1.9.2016.
Kauhanen, A. – Kotiranta, A. – Kulvik, M. – Lassila, J. – Maijanen, S. – Tähtinen, M. – Valkonen, T. (2016). Sote – enemmän, paremmin ja halvemmalla? Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 15/2016.
THL:n arviointiryhmä (2016). 12 havaintoa sote-järjestämislakiluonnoksesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Päätösten tueksi 3/2016. Helsinki.
Vaikutusarviointimuistiot (2016). Sote- ja maakuntauudistuksen lakiluonnosten vaikutusarviointimuistioita 30.6.2016 (korjattu 8.7.2016)

Tarmo Valkonen

Tarmo Valkonen

Tutkimusneuvonantaja, KTT
Alue: julkinen talous ja talouspolitiikka